近年來，各大頂級(jí)期刊對(duì)于“補(bǔ)鈣和維D不能預(yù)防骨折風(fēng)險(xiǎn)”這個(gè)觀點(diǎn)可謂是百家爭(zhēng)鳴，熱鬧非凡。其實(shí)我們關(guān)心的只是這個(gè)簡(jiǎn)單的問題：我到底要不要補(bǔ)鈣和維生素D？ 別急，小編先帶你回顧Lancet和JAMA的重磅研究報(bào)告，看完你覺得有用還是沒什么卵用，請(qǐng)?jiān)谖哪┩镀?，分享你的觀點(diǎn)吧~

　　濃縮版（其實(shí)希望你能看完本文啦~）

　　■ 2007年8月，Lancet：?jiǎn)斡免}劑或聯(lián)用維生素D，可顯著降低所有類型骨折風(fēng)險(xiǎn)。

　　■ 2017年12月，JAMA：補(bǔ)充鈣劑或維生素D不能降低老年人骨折風(fēng)險(xiǎn)，吃多了還有害！

　　■ 2018年1月，NEJM副主編對(duì)上述JAMA文章進(jìn)行聲援：對(duì)于健康的社區(qū)人群，不推薦預(yù)防性使用維生素D或鈣補(bǔ)充劑。

　　■ 2018年4月，JAMA，兩篇來自美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）的聲明：對(duì)于健康的中老年人群來說，每天補(bǔ)充少于400IU的維生素D或少于1000mg的鈣來預(yù)防骨折是無(wú)效的，即使是絕經(jīng)后婦女也是如此。

　　2007年這篇發(fā)表在柳葉刀上的綜述納入了29項(xiàng)針對(duì)50歲以上社區(qū)人群的RCT（63897人），通過meta分析后得出結(jié)論：?jiǎn)为?dú)補(bǔ)充鈣減少10%所有類型骨折風(fēng)險(xiǎn)（RR0.90，95%CI：0.80~1.00）；鈣和維生素D聯(lián)用能顯著減少13％所有類型骨折風(fēng)險(xiǎn)（RR0.87，95%CI：0.77~0.97）。且當(dāng)每日鈣劑量達(dá)到1200毫克或以上，維生素D劑量達(dá)到800IU或更多時(shí)效果更好。同時(shí)，與血清維生素D3正常的人相比，低維生素D血清濃度的人（25-（OH）維生素D3<25nmol/L）補(bǔ)鈣和維生素D能更好地預(yù)防骨折（RR0.94vs0.86）

　　結(jié)論

　　單用鈣劑或聯(lián)用維生素D，可顯著降低所有類型骨折風(fēng)險(xiǎn)。

　　這也一度被臨床醫(yī)生們奉為圭臬，直到2017年12月的JAMA橫空出世――

　　點(diǎn)燃戰(zhàn)火JAMA(2017)：補(bǔ)充鈣和維生素D對(duì)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)沒用！[2]

　　該研究對(duì)33篇RCT進(jìn)行薈萃分析，總結(jié)分析了5萬(wàn)余人的大數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)：對(duì)于50歲以上社區(qū)中老年人，補(bǔ)充鈣劑、維生素D、鈣/維生素D聯(lián)合補(bǔ)充劑均不能降低骨折的發(fā)生率，甚至大劑量補(bǔ)充維生素D還增加了骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此不建議這些人群常規(guī)補(bǔ)充額外的鈣劑和維生素D預(yù)防骨折。

　　亞組分析結(jié)果（原數(shù)據(jù)見文末附圖1）：

　　■  鈣補(bǔ)充量：無(wú)論鈣劑的補(bǔ)充劑量是每天多于1克還是少于1克，都不能降低骨折的發(fā)生；

　　■ 維生素D補(bǔ)充量：每天補(bǔ)充多于800IU或少于800IU，每3~4個(gè)月一次或每周或每月一次，都不能降低骨折的發(fā)生。

　　■ 聯(lián)合補(bǔ)充：聯(lián)合補(bǔ)充鈣劑和維生素D劑的不同劑量也不能降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

　　■ 膳食鈣攝入量：無(wú)論這個(gè)人膳食鈣攝入量每天大于900毫克或是小于900毫克，補(bǔ)充鈣劑或是維生素D劑都不能降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

　　■ 性別：對(duì)于絕經(jīng)后的女性，補(bǔ)鈣劑和維生素D劑都不能降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

　　■ 既往骨折史：既往有過骨折史的人群，補(bǔ)鈣劑和維生素D劑也不能降低新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)。

　　需要注意的幾點(diǎn)

　　該研究的重點(diǎn)：事件是骨折（特別是髖部骨折），而非骨質(zhì)疏松。

　　很多研究并沒有測(cè)定受試者的基線維生素D和鈣的水平，因此無(wú)法判定入組時(shí)的營(yíng)養(yǎng)水平。

　　該研究中說的鈣劑和維生素D劑并不包含我們天然膳食中含有的鈣和維生素D，也不包含我們曬太陽(yáng)后身體自身合成的維生素D。

　　主編聲援

　　2018年1月18日，NEJM期刊薈萃（NEJMJournalWatch）對(duì)上述發(fā)表在JAMA上的這篇薈萃分析進(jìn)行了評(píng)論[3]，該評(píng)論作者Schwenk博士是NEJMJournalWatchGeneralMedicine的副主編。

　　該篇評(píng)論認(rèn)為，JAMA的這篇研究結(jié)果清晰地表明了，各大指南推薦養(yǎng)老院的老年患者進(jìn)行維生素D或者鈣劑補(bǔ)充并不適用于生活能夠自理的成年人，即所謂的社區(qū)居住人群。當(dāng)然針對(duì)虛弱的老年人、生活不能自理的患者還是應(yīng)該遵循指南的意見。

　　結(jié)論

　　對(duì)于健康的社區(qū)人群，不推薦預(yù)防性使用維生素D或鈣補(bǔ)充劑。此結(jié)果同樣適用于25-羥基維生素D水平低于20ng/mL的人群、日常膳食鈣攝入量低于900mg的人群、絕經(jīng)后女性以及之前有骨折的人群。

　　乘勝追擊JAMA(2018)：美國(guó)預(yù)防工作服務(wù)組（USPSTF）關(guān)于社區(qū)中老年人群補(bǔ)充鈣和維生素D與骨折發(fā)生率的關(guān)系新聲明[4]

　　該項(xiàng)于今年4月發(fā)表于JAMA的聲明總計(jì)納入了8個(gè)臨床對(duì)照試驗(yàn)，亞組分析結(jié)果如下：

　　4個(gè)單獨(dú)補(bǔ)充維生素D的臨床試驗(yàn)（10599受試者）

　　2個(gè)小劑量

　　每日補(bǔ)充維生素D<400IU/d對(duì)于所有骨折均無(wú)明顯預(yù)防意義

　　2個(gè)大劑量

　　200000IU/m或10000IU/m不能序貫預(yù)防非椎骨骨折

　　10000IU/4m不能預(yù)防全骨折或髖骨骨折

　　2個(gè)單獨(dú)補(bǔ)充鈣的臨床試驗(yàn)

　　每日補(bǔ)充1200mg/1600mg均不能明顯降低骨折風(fēng)險(xiǎn)

　　2個(gè)聯(lián)合補(bǔ)充鈣+維生素D的臨床試驗(yàn)（36727名受試者）

　　A研究（36282人）

　　400IU/d 維生素D+1000mg鈣不預(yù)防髖骨骨折或全骨骨折或椎骨骨折

　　B研究（445人）

　　700IU/d 維生素D +500mg鈣不能預(yù)防髖骨骨折或非椎骨骨折

　　結(jié)論

　　對(duì)于健康的社區(qū)人群來說，每天補(bǔ)充少于400IU的維生素D或少于1000mg的鈣來預(yù)防骨折是無(wú)效的，即使是絕經(jīng)后婦女也是如此（D級(jí)建議，即有充分證據(jù)不推薦）。

　　同時(shí)，目前的證據(jù)不足以評(píng)估每日補(bǔ)充劑量大于400IU維生素D和大于1000mg的鈣用于骨折的一級(jí)預(yù)防的益處和危害。

　　再下一城

　　幾乎是同時(shí)，USPSTF發(fā)表了另一項(xiàng)聲明，關(guān)于預(yù)防社區(qū)老年人跌倒的干預(yù)措施。在其給出的多項(xiàng)干預(yù)建議中并沒有提到說吃鈣劑和維生素D等保健品就能預(yù)防跌倒，而是建議65歲以上的老年人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，飲食調(diào)節(jié)，多曬太陽(yáng)來預(yù)防骨折（10%-15%的跌倒將導(dǎo)致骨折，而幾乎所有的髖部骨折都與跌倒相關(guān)）。該聲明表示，有足夠的證據(jù)表明，采取鍛煉干預(yù)措施可以防止老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)上升[5]。

　　需要提醒大家注意的是：

　　與2012年的聲明相比，該聲明提升了“運(yùn)動(dòng)干預(yù)（鍛煉）”的推薦等級(jí)（B級(jí)，有中等強(qiáng)度證據(jù)推薦該行為），而對(duì)于補(bǔ)充鈣和維生素D，則給出了“強(qiáng)烈不推薦”的結(jié)論。

　　該聲明同時(shí)提出，對(duì)成年男性和絕經(jīng)前婦女，任何劑量的鈣和維生素D都不推薦；

　　對(duì)絕經(jīng)后婦女，不建議補(bǔ)充≤400IU維生素D或≤1000mg鈣；而劑量>400IU維生素D和>1000mg鈣的療效是不確切的。

　　深入思考

　　說了這么多，那，補(bǔ)鈣和維生素D有沒有害處呢？

　　USPSTF最新聲明通過文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，鈣和維生素D聯(lián)用可能有增加腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，但沒有發(fā)現(xiàn)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)或致癌風(fēng)險(xiǎn)的明確證據(jù)[4]。

　　回到文章開始的那個(gè)問題：

　　我們到底要不要補(bǔ)充鈣和維生素D呢？

　　從前文一長(zhǎng)段介紹中我們看到，研究者對(duì)于預(yù)防骨折需不需要補(bǔ)鈣和維生素D的態(tài)度發(fā)生了180度大轉(zhuǎn)彎。前面提及JAMAmeta分析重磅報(bào)告和USPSTF兩項(xiàng)最新聲明都對(duì)“補(bǔ)鈣和維生素D能預(yù)防社區(qū)中老年人骨折風(fēng)險(xiǎn)”提出了反對(duì)的聲音。這么看來，似乎鈣片和維生素D可以丟掉了。

　　且慢~

　　大家需要注意到的是，JAMA發(fā)表的研究報(bào)告和聲明中，研究對(duì)象人群是“健康的社區(qū)中老年人群”，不包括已確診患骨質(zhì)疏松的人群。

　　此外，USPSTF不推薦的是“每日補(bǔ)充≤400IU維生素D或≤1000mg鈣”；而劑量>400IU維生素D和>1000mg鈣的療效尚需更多臨床研究驗(yàn)證。。